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Por amor à diferença




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PROPOSTA de SÓCIO

 

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Por Amor à Diferença

Associação de Famílias e Amigos das Crianças e Jovens com Doença Crónica

 
Data  ______________

 

Nome __________________________________________________________________________________________

 

Morada _________________________________________________________________________________________

 

Localidade ______________________________________________________________________________________

 

Cod.Postal ______________________________________________________________________________________

Referência (que facilite encontrar o local )

________________________________________________________________________________________________

 

Concelho/Freguesia _____________________________________________________________________________

 

Telefone ___________Telemóvel _____________ Sexo ___________________________

 

BI/CC _____________Data de Emissão ________________Data de Validade _________ NIF ____________

 

Arquivo _______________________________________________________________________

 

Estado Civil _______________Profissão ___________________________Data de Nascimento _______________

 

 

Mail 1 ___________________________________________________________________________________________

 

Mail 2 ___________________________________________________________________________________________

Tem familiar ou amigo com doença crónica? _______

Qual doença?

                                    ________________________________________________________________________________________________

Valor da Cota Anual mínima 12.00    €                    Outro Valor  _______€

 

Nacionalidade __________________________________________________

 

Observações ______________________________________________________________________________________

 

Banco:     BPI   

Titular:    Por Amor à Diferença

NIB:         0010 0000 45687890001 28

                                                                                                              A Direcção

 

Sitio: http://adoencacronica.no.comunidades.net                                 Mail: doencacronica@sapo.pt

 

 

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